処方箋送信フォーム 2024.10.18 2022.10.07 氏名 メールアドレス 住所(必須) 郵便番号都道府県市町村その他の住所 番地(必須) 電話番号(必須) 処方箋の写真1 処方箋の写真2 その他ご要望 すぐ行く揃ったら連絡お願いします揃ったらお届け希望本日中に揃わないなら連絡ほしい必要な薬以外は後日でも構わない Δ
